商业医疗保险的报销跟社保有交叉吗?是如何报销的?

商业性住院医疗保险只是做为社保医疗保险的一种补充方式,不同保险公司的住院医疗均有不同益处,文章将以广州地区来举例说明。

商业医疗险门诊

一、社保医疗保险受益

1、门诊报销

有资格享受人群:

凡在广州参加城市职工基本医疗保险人员;城镇灵活就业人员医疗保险人员;外来从业人员医疗保险人员,都有资格享受门诊医疗费报销。

a、报销比例:

在社区服务医疗机构或指定基层医疗机构看病,在职职工和退休人员,可报销65%。灵活就业人员和外来从业人员报销55%。其他医疗机构,前者报销50%,后者报销40%。

每月报销限额: 300元。

长期异地就医人员:

1)在职职工,以本年度本人基本医疗保险月缴费工资为基数,按每人每月2%包干。

2)退休人员,以本市上年度单位职工月平均工资为基数,按每人每月2%包干支付。

b、门诊统筹基金从个人医疗帐中划扣标准:

参加城镇职工职工基本医疗保险人员:

在职职工:按缴费基数,按每人每月1%的标准,从其个人的医疗账户中划扣。

3780×60%×1%=22.68

退休人员:以单位职工月平均为基数,按每人每月1%的标准从其个人账户中划扣。

3780×1%=37.8元

灵活就业人员:(月缴161元)按月平工资1%标准,从缴纳的医疗保险费中拨转。

外来人员:按月平工资0.7%的标准,从其缴纳的医疗保险费中拨转。 

等于用上面的额度换取每月最高300元的报销。 

2、住院报销:

起付标准:一级医院500元; 二级医院1000元,三级医院2000元。

报销比例:一级医院报90%; 二级医院报85%; 三级医院报80%。

报销额度:

一年住院累计的报销最高额度为上年度在岗职工的平均工资×48个月。据《医改方案》,今年内将实施最高限额72个月。

如取60%作为缴费基数,3780×60%×48=108864元.

取100%为缴费基数, 3780×48=181440元。

二、医保是如何报销

首先,医保报销范围:如三甲医院为例,重大疾病15万封顶,普通住院医疗2000元到75888元之间能报销80%。

再次,自付范围:一般12000元的住院费用,保守估计自费药在2000左右

所以,那12000元的医疗费,6400元是由社保报销了,剩下的5600元就是自己支付了。

那么这6400元又是如何报销回来的呢,12000元-2000元(三甲医院起付线)=10000元-2000元(自费药)=8000元

8000元*80%=6400元

幸好在她购买了商业保险的住院医疗险,剩余的5600元再拿到保险公司报销.这次住院的12000元,自己付出的部分就是自费药2000元.社保+商业保险总共报销回来10000元.

另外,有社保的,社保报销完,再拿分割单到保险公司报销剩余的保险费,社保有起付线(三甲医院2000,二甲医院1000,一甲医院500)

如果没有社保的,直接购买了商业保险的,如上面案例12000一次住院费用,报销的比例是,(总费用12000-自费药2000)*80%=8000

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